Отделение интервенционной кардиологии

Графік работи:

пн.-пт.: 8:00-20:00
нд.: вихідний

Відділення інтервенційної кардіології, ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т.Зайцева НАМНУ" В'їзд Балакірєва 1, 61103, Харків

  • (057) 349-41-89
  • (050) 337-03-00
  • (050) 337-03-00

    Набуті вади серця

    Набуті пороки серця, звані також клапанними пороками - порушення діяльності серця, обумовлене морфологічними і / або функціональними змінами одного або декількох його клапанів. Зміни клапанів можуть бути у вигляді стенозу, недостатності або їх поєднання. Є результатом інфекційного ураження, запалення або аутоімунних реакцій, перевантаження і дилатації камер серця.

    Класифікація

    Запропоновано безліч класифікацій набутих вад.

    За етіологією: ревматичний, атеросклеротичний, в результаті бактеріального ендокардиту, сифілітичний і т. д.

    За ступенем вираженості вади, визначає ступінь порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки: порок без істотного впливу на внутрішньосерцеву гемодинаміку, помірного і важкого ступеня вираженості станом загальної гемодинаміки: компенсовані, субкомпенсовані і декомпенсовані пороки.

    За локалізацією ураження серця:

    • Моноклапанні пороки (вражений один клапан)
    • Мітральний порок
    • Аортальний порок
    • Трикуспідальний порок
    • Комбіновані вади (вражені два клапана і більше)
    • Двохклапанні пороки
    • Мітрально-аортальний порок
    • Аортально-мітральний порок
    • Мітрально-трикуспідальний порок
    • Аортально-трикуспідальний порок
    • Трьохклапанні пороки
    • Аортально-мітрально-трикуспідальний порок
    • Мітрально-аортально-трикуспідальний порок

    За функціональною формою:

    • Прості пороки - стеноз і недостатність.
    • Комбіновані вади - наявність стенозу або недостатності на декількох клапанах.
    • Сполучений - наявність стенозу і недостатності на одному клапані.

    Патогенез
    В результаті порушення здатності клапанів регулювати потік крові між камерами серця виникають порушення системного кровотоку. Застій крові в малому або великому колі кровообігу.

    Клінічна картина
    При мінімально виражених клапанних пороках захворювання може клінічно не проявлятися. При декомпенсації з'являється клініка гемодинамічних порушень малому або великому колах кровообігу. Найбільш характерні задишка при фізичному навантаженні, ціаноз шкірних покривів, набряки, серцебиття, болі в області серця, кашель.

    Клінічні прояви недостатності мітрального клапана.
    Суб'єктивно - в стадії компенсації скарги відсутні, при зниженні скоротливої функції лівого шлуночка і підвищення тиску в малому колі кровообігу з'являються скарги на:

    • задишку спочатку при фізичному навантаженні, а потім і в спокої
    • серцебиття
    • болю в області серця ішемічного характеру (через відставань розвитку коронарних колатералей при гіпертрофії міокарда)
      сухий кашель
    • при наростанні симптомів правошлуночкової недостатності з'являються набряки на ногах, біль у правому підребер'ї (через збільшення печінки і розтягування її капсули).

    Клінічні прояви мітрального стенозу
    Суб'єктивно - скарги на:

    • задишку спочатку при фізичному навантаженні, потім і в спокої
    • при різкому підйомі тиску в малому колі кровообігу можливо появи серцевої астми
    • кашель сухий або з невеликою кількістю слизового мокротиння
    • захриплість (симптом Ортнера)
    • кровохаркання (в мокроті з'являються сидерофаги - «клітки серцевих вад»)
    • болю в області серця, серцебиття, перебої; часто розвивається мерехтлива аритмія
    • слабкість, підвищена стомлюваність (так як характерна фіксація хвилинного обсягу - відсутність адекватного збільшення хвилинного обсягу серця при фізичному навантаженні)

    Об'єктивно: на тлі блідої шкіри виявляється різко окреслений ліловий «мітральний» рум'янець щік з ціанозом губ і кінчика носа; посилена епігастральна пульсація правого шлуночка («серцевий поштовх»); відсутність або ослаблення верхівкового поштовху (так як лівий шлуночок не збільшений в об'ємі і зміщений гіпертрофованим правим шлуночком)

    аускультація: посилений (плескання) I тон над верхівкою серця (в діастолу лівий шлуночок не наповнюється кров'ю в достатній мірі і швидко скорочується); додатковий III тон на верхівці (тон відкриття мітрального клапана; пов'язаний з різким рухом стулок мітрального клапана на початку діастоли); I тон + II тон + клацання відкриття мітрального клапана - тричленний ритм на верхівці серця - ритм «перепілки»; діастолічний шум на верхівці серця, що виникає в різні періоди діастоли:

    • протодіастолічний шум — виникає на початку діастоли, пов'язаний з рухом крові через звужений отвір через різницю тиску в передсерді і шлуночку; регресний, низького рокітливого тембру (пальпаторно еквівалент - «котяче муркотіння»), вислуховується на обмеженому просторі, краще після фізичного навантаження, на лівому боці, на видиху, не проводиться.
    • пресистолічний шум — виникає в кінці діастоли за рахунок активної систоли передсердь; має наростаючий характер, зникає при мерехтливій аритмії
      характеристика пульсу і АТ: різний пульс (симптом Попова) - пульс на лівій променевій артерії слабкіше, ніж на правій через стискання лівої підключичної артерії збільшеним лівим передсердям; АТ має тенденцію до зниження через зменшення серцевого викиду.

    Клінічна картина аортального стенозу

    Суб'єктивно — тривало протікає безсимптомно, основні скарги з'являються при звуженні аортального отвору на 2/3 норми (менше 0,75 см2):
    стискаючі болі за грудиною при фізичному навантаженні (зниження коронарного кровообігу).
    запаморочення, непритомність (погіршення мозкового кровообігу);

    В подальшому при зниженні скорочувальної функції лівого шлуночка з'являються: напади серцевої астми; задишка в спокої; підвищена стомлюваність (обумовлена відсутністю адекватного зростання хвилинного обсягу серця при фізичному навантаженні). При появі застійних явищ у великому колі кровообігу хворі скаржаться на: набряки нижніх кінцівок; болю в правому підребер'ї (пов'язані зі збільшенням печінки і розтягуванням капсули).

    Об'єктивно:
    огляд: блідість шкірних покривів (через спазм судин шкіри як реакції на малий серцевий викид), акроціаноз (при декомпенсації), набряки нижніх кінцівок, набухання шийних вен, виражений верхівковий поштовх.

    Характеристика пульсу і АТ: пульс малий, повільний і рідкісний (кров в аорту проходить повільно і в меншій кількості); систолічний артеріальний тиск знижений, діастолічний нормальний або підвищений, пульсовий тиск зменшено.

    Клінічна картина аортальної недостатності

    Суб'єктивно — в стадії компенсації пороку загальне самопочуття задовільне, лише іноді хворі відчувають серцебиття (через компенсаторну тахікардію) і пульсацію за грудиною (через переміщення збільшеного об'єму крові з лівого шлуночка в аорту і назад), при декомпенсації скарги на:

    • біль в області серця стенокардійного характеру, погано або некупована нітрогліцерином (обумовлені відносною коронарною недостатністю за рахунок гіпертрофії міокарда, погіршенням кровонаповнення коронарних артерій при низькому діастолічному тиску в аорті і через стискання субендокардіальних шарів надлишковим обсягом крові)
    • запаморочення, схильність до непритомності (пов'язані з порушенням живлення мозку)
    • задишку спочатку при фізичному навантаженні, а потім і в спокої (з'являється при зниженні скоротливої функції лівого шлуночка)
    • набряки, важкість і біль в правому підребер'ї (при розвитку правошлуночкової недостатності)

    Об'єктивно:

    огляд: блідість шкірних покривів (викликана малим кровонаповненням артеріальної системи під час діастоли); пульсація периферичних артерій - сонних («танець каротид»), підключичних, плечових, скроневих; ритмічне, синхронне з пульсом похитування голови (симптом Мюссе); ритмічна зміна кольору нігтьового ложа і губ при легкому натисканні прозорим склом на слизову губ, на кінець нігтя, так званий капілярний пульс (симптом Квінке).

    аускультація: I тон на верхівці серця ослаблений (стулки мітрального клапана закриваються з меншою амплітудою внаслідок переповнення лівого шлуночка кров'ю, тиск в порожнині лівого шлуночка наростає повільно при відсутності періодів замкнутих клапанів); II тон на аорті при ревматичному пороці ослаблений, при сифілітичному і атеросклеротичному - звучний, іноді посилений і навіть з металевим відтінком; шуми:

    органічний шум — м'який, що дує протодіастолічний шум над аортою, проводиться до верхівки серця; при ревматичному пороці даний шум не грубий, краще вислуховується в точці Боткіна-Ерба, при сифілітичному пороці - шум більш грубий, краще вислуховується в другому міжребер'ї справа
    функціональні шуми: систолічний шум на верхівці (відносна недостатність мітрального клапана при великому розширенні лівого шлуночка); діастолічний, пресистолічний шум Флінта (зворотній потік крові під час діастоли з аорти в шлуночок відбувається зі значною силою і відтісняє стулку мітрального клапана, що створює функціональний стеноз мітрального отвору, і під час діастоли створюється перешкода току крові з лівого передсердя в шлуночок).

    На стегновій артерії вислуховується подвійний тон Траубе (як результат коливань стінки судини під час систоли і під час діастоли) і подвійний шум Виноградова-Дюрозьє (перший шум стенотичний - обумовлений потоком крові через звужену стетоскопом судину, другий - прискоренням зворотного кровотоку у напрямку до серця під час діастоли).

    Характеристика пульсу і АТ: пульс швидкий, високий, великий (через великий пульсовий тиск і збільшення об'єму крові, що надходить в аорту під час систоли); систолічний АТ підвищується, діастолічний знижується, пульсовий тиск підвищується.

    Діагностика

    В даний час найбільш ефективним методом діагностики є ЕХО-кардіоскопія з доплерографією, яка дозволяє оцінити вираженість вади і ступінь її декомпенсації.
    Не варто забувати про 4 стандартні методи діагностики: огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію. Зокрема, при мітральному стенозі можна вислухати тричленний тон - ритм перепела.

    Лікування

    Для зменшення симптомів - медикаментозне.
    Для повного лікування - хірургічне.

    Прогноз

    При адекватно проведеному хірургічному лікуванні умовно сприятливий, можлива повна компенсація порушень гемодинаміки.

    Записатися на прийом